Ретинопатия недоношенных

Если младенец появляется на свет намного раньше предполагаемого срока родов, это увеличивает риск возникновения разных проблем со здоровьем. Одной из достаточно серьезных и распространенных у глубоко недоношенных деток патологий является ретинопатия.

Так называют проблему с сетчаткой у младенцев, родившихся намного раньше положенного срока. Ее код по 10 мкб – Н 35.1. Главной опасностью ретинопатии является риск безвозвратной утраты зрительной функции.

Болезнь вызывается множеством факторов, среди которых основным является незрелость младенца, который родился раньше 34 недели внутриутробного развития. Впрочем, малыш может родиться в срок, но при этом оставаться незрелым. Другими провоцирующими ретинопатию факторами являются:

  • Низкий вес ребенка.
  • Многоплодие.
  • Сопутствующие патологии плода, например, развитие сепсиса, анемии или ацидоза.
  • Хронические болезни половых органов матери.
  • Гестоз.
  • Кровотечение во время родов.
  • Проведение ИВЛ и использование кислорода после рождения.
  • Подробнее о причинах возниконовения ретинопатии смотрите в видео:

    Особенности патогенеза

    Сосуды внутри сетчатки глаза начинают развиваться с 16 недели внутриутробного развития младенца. До этого срока никаких сосудов в этой части глаза совсем нет. Они начинают расти от участка, где выходит зрительный нерв, в сторону периферии. Сосуды активно растут до самого начала родов, поэтому, чем раньше рождается кроха, тем меньшее количество сосудов в его сетчатке успело образоваться. У глубоко недоношенных младенцев выявляются достаточно обширные участки без сосудов (их называют аваскулярными).

    Когда ребенок родился, на его сетчатку начинают воздействовать разные внешние факторы (в первую очередь, кислород и свет), что провоцирует появление ретинопатии. Нормальный процесс формирования сосудов нарушается. Они начинают прорастать в стекловидное тело, а одновременный рост соединительной ткани приводит к натягиванию сетчатки и ее отслоению.

    Ретинопания у недоношенных новорожденных развивается так:

  • Сначала проходит активный период (от рождения до 6 месяцев). В этом периоде расширяются вены, меняются артерии, сосуды становятся извитыми, возможно помутнение стекловидного тела, тракционная отслойка клетчатки, реже ее разрыв или отрыв.
  • Далее наступает фаза обратного развития. Данный период начинается с 6-месячного возраста и длится в среднем до года.
  • С 1 года начинается рубцовый период. Во время него может формироваться миопия, нередко появляется помутнение хрусталика, отслойка или разрыв сетчатки, могут уменьшаться глазные яблоки, а также может повыситься внутриглазное давление. Иногда радужка и хрусталик смещаются вперед, что вызывает помутнение роговицы и ее дистрофию.
  • Ретинопатия представляет собой процесс в несколько стадий, который способен завершиться как формированием рубца, так и полным регрессом, при котором все проявления исчезают.

    В месте разделения нормальной сосудистой клетчатки и аваскулярных участков возникает беловатая линия. Выявление такой разделительной линии является поводом для проведения еженедельных осмотров малыша.

    На месте линии разделения аваскулярной сетчатки с сосудистыми участками возникает вал. У 70-80% новорожденных на этой стадии происходит самопроизвольное улучшение, при этом на глазном дне остаются незначительные изменения.

    В образовавшемся валу появляется фиброзная ткань, а стекловидное тело над ним уплотняется, в результате чего сосуды сетчатки втягиваются в стекловидное тело. Это становится причиной появления натяжения сетчатки и большого риска отслоения. Эту стадию также называют пороговой, поскольку при ее прогрессировании ретинопатия становится почти необратимой.

    Сетчатка частично отслаивается без вовлечения центрального отдела (переход в стадию 4А) и с отслойкой в центральной области (переход в стадию 4В). Эту стадию и последующие изменения называют терминальной, так как прогноз для ребенка ухудшается, а зрение резко нарушается.

    Сетчатка отслаивается полностью, что приводит к резкому ухудшению зрения малютки.

    Отдельно выделяют плюс-болезнь, у которой нет четких стадий. Такая форма развивается раньше и прогрессирует намного быстрее, что вызывает отслойку сетчатки и быстрое наступление терминальных стадий ретинопатии.

    Всех детей, родившихся раньше 35 недель или с низким весом (менее 2 кг), должен осматривать офтальмолог, используя для такого осмотра специальное оборудование. Если были выявлены симптомы ретинопатии, новорожденного продолжают осматривать раз в неделю, а при наличии плюс-болезни еще чаще – каждые три дня.

    Осмотры продолжаются до момента, когда заболевание полностью регрессирует или потребует хирургической терапии. Как только начинается регресс болезни, малыша осматривают каждые две недели.

    Во время осмотра крохе в обязательном порядке расширяют зрачок, а также используют для процедуры специальные векорасширители (они исключат давление на глаза со стороны пальцев). Дополнительным методом обследования при ретинопатии выступает УЗИ глаз.

    На терапию ретинопатии влияет стадия болезни, но все методы лечения можно разделить на:

    1. Консервативные. Ребенку закапывают лекарственные средства, которые назначил офтальмолог. Такое лечение считают малоэффективным.
    2. Хирургические. Метод такого лечения выбирают с учетом протекания ретинопатии (обычно его проводят при 3-4 стадии болезни). Многим детям назначают криохирургическое или лазерное лечение. Когда начинается отслойка, в специализированных клиниках ребенку удаляют стекловидное тело.
    3. Длительность активной ретинопатии в среднем составляет 3-6 месяцев. Результатом развития болезни может стать и самопроизвольное излечение (часто наблюдается в первой-второй стадиях), и рубцевание, при котором остаточные изменения имеют разную выраженность. На их основе рубцовые изменения разделяют на степени:

    4. При первой степени глазное дно почти не изменено, поэтому зрительные функции не нарушены.
    5. Вторая степень характеризуется смещением центра сетчатки, а также изменениями периферических участков, что повышает риск вторичной отслойки в будущем.
    6. Когда развивается третья степень, в сетчатке наблюдается деформация участка, в котором в нее входит зрительный нерв. Центральная часть сетчатки сильно смещается.
    7. Четвертая степень проявляется выраженными складками на сетчатки, обуславливающими сильное нарушение зрения.
    8. При пятой степени отмечают тотальную отслойку сетчатки.
    9. Профилактика появления ретинопании заключается в предотвращении преждевременных родов. Кроме того, она направлена на правильное выхаживание ребенка, родившегося раньше срока.

      Когда у ребенка выявляют 1 стадию болезни, требуется профилактическое назначение кортикостероидных гормонов, а при кислородотерапии дополнительно предписываются антиоксиданты. Определив у крохи 2 стадию, дозировку гормональных препаратов увеличивают, а дополнительный кислород и препараты, которые расширяют сосуды, если это возможно, ограничивают.

      Довольно эффективны в профилактике ретинопатии такие методы уничтожения аваскулярных зон в сетчатки, как криокоагуляция и лазерная коагуляция. Их применение снижает частоту неблагоприятного исхода на 50-80%. Манипуляции проводят под общим наркозом, результат оценивают через 7-14 дней и при необходимости выполняют повторную процедуру.

      При тяжелых стадиях ретинопатии зрение ребенка сильно страдает. Даже хирургическое лечение способно лишь улучшить светоощущение и дать возможность ориентироваться в помещении и следить за предметами.

      Также стоит отметить, что и у деток с легкими стадиями болезни в дальнейшем возможны такие нарушения органа зрения, как амблиопия, глаукома, миопия и поздняя отслойка. По этой причине они должны регулярно наблюдаться офтальмологом до 18-летнего возраста.

      www.o-krohe.ru

      Ретинопатия у недоношенных детей

      Сложное заболевание, которое появляется из-за нарушений при развитии сетчатки или ее повреждения у детей, что родились раньше срока, называется ретинопатия недоношенных. Полное развитие сетчатки заканчивается на 4 месяце жизни, поэтому при патологиях, которые возникают внутриутробно, при преждевременной родовой деятельности или воздействии факторов на ребенка после рождения развивается повреждение сетчатки глаз. Так как ретинопатия недоношенных приводит к слепоте, всех детей, родившихся раньше срока, необходимо тщательно обследовать и начинать лечить патологию.

      Причины ретинопатии недоношенных

      Выделяют такие причины у новорожденных:

      • роды раньше установленного срока;
      • недостаточная масса тела у недоношенных детей;
      • проведение больше 3 дней искусственной вентиляции легких после того, как ребенок родился;
      • кислородотерапия, что длится больше 1 месяца;
      • изменения кровеносной, нервной и дыхательной систем;
      • плохое состояние новорожденного;
      • внутриутробная инфекция;
      • сопутствующие патологии у матери и ребенка;
      • осложнение родовой деятельности;
      • Вернуться к оглавлению

        Стадии ретинопатии и их проявление

        Классификация по стадиям заболевания у недоношенных детей

        Признаки у детей при прогрессировании этих стадий

        Выделяют такие признаки ретинопатии у недоношенных детей:

      • дети не замечают предметы, а позже перестают их видеть;
      • очень близко начинают разглядывать картинки или близко перед собой держат предметы;
      • если у ребенка уже низкое зрение, он не замечает, когда ему закрывают глаза рукой;
      • внезапное возникновение косоглазия.
      • Вернуться к оглавлению

        Фазы протекания ретинопатии у недоношенных

        Выделяют «+» болезнь, что указывает на прогрессирование болезни и характеризуется такими проявлениями:

        1. появление ригидности зрачка;
        2. помутнение стекловидного тела;
        3. увеличивается количество кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело.
        4. Диагностические методы ретинопатии

          Если новорожденный родился раньше срока или появились первые проявления ретинопатии, нужен обязательный осмотр неонатологом и окулистом. Они соберут анамнез заболевания и осмотрят ребенка. Окулист осмотрит глазное дно новорожденного с помощью офтальмоскопа. Перед проведением процедуры, ребенку капают в глаза «Атропин».Также врачи проведут дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и поставят предварительный диагноз.

        5. Общий анализ крови.
        6. Общий анализ мочи.
        7. Биохимический анализ крови.
        8. Ультразвуковое исследование глаз.
        9. Рефрактометрия.
        10. Электроретинограмма.
        11. Оптическое исследование заднего отдела глаза.
        12. Биомикроскопия глаза.
        13. Лечение ретинопатии у недоношенных детей

          При рождении ребенка недоношенным или если появились первые признаки ретинопатии недоношенных детей, нужно обязательно обратиться к специалистам. Они осмотрят новорожденного, проведут дополнительные исследования, поставят диагноз и назначат специальное лечение. В качестве терапии назначают гормональные и витаминизированные капли в глаза. На первой и второй стадиях заболевания, а также когда не выражены проявления заболевания, рекомендовано только наблюдение, так как состояние глаз может улучшиться без лечения. Если ретинопатия недоношенных находится на третьей стадии, то врачи назначают хирургическое лечение. В качестве эффективных методов терапии назначают криотерапию, терапию лазером и хирургический метод.

          Криотерапия — это метод, который основан на применении низких температур. Для этого используют жидкий азот, осушенный холодный воздух, газожидкостные среды. Под воздействием холода происходит замораживание области вокруг разрыва или надрыва сетчатки. После заживления образуется рубцовая ткань, которая удерживает слои сетчатки в местах надрыва.

          Терапия лазером. Этот метод широко применяется для излечения ретинопатии в офтальмологии. Данная методика проводится в стационаре под местным обезболиванием. Процедура длится от 10 до 20 минут. Во время лазерокоагуляции на поверхность сетчатки наносятся коагуляты разного количества и размера. Такая процедура улучшает функциональное состояние сетчатки, укрепляет ее и сохраняет зрение.

          Хирургические методы

          Существуют такие хирургические методы:

        14. Склеропломбирование — современный метод излечения отслоения сетчатки. Перед операцией определяют, в каком месте она отслоилась. Дальше изготовляют пломбу специального размера, которая имеет вид мягкой силиконовой губки. После этого делают разрез конъюнктивы, на склеру накладывают пломбу и фиксируют швами. После проведения всей операции по разрезу конъюнктивы налаживают швы. Улучшение зрения отмечается через несколько месяцев.
        15. Витректомия — это современный метод по удалению стекловидного тела. Ее применяют, если есть отслоение сетчатки, наличие разрывов, кровоизлияний в стекловидное тело, его помутнение, последняя стадия ретинопатии. Суть оперативного вмешательства в том, что вводятся в глаз специальные инструменты, от стекловидного тела отрезают маленькие кусочки и вытягивают их. После того, как проведут удаление, хирург приступает к излечению сетчатки. Он удаляет фиброзную ткань, что образовалась, лазерным методом.

        Прогноз и профилактика

        Детям, которых вылечили или которые еще проходят лечение, независимо от тяжести и последствий заболевания нужно регулярно проводить осмотр лечащим врачом, потому что есть большой риск развития в отдаленном периоде осложнений. Также основным пунктом в профилактике ретинопатии недоношенных детей является наблюдение за здоровьем беременной и за развитием плода, а также предотвращение преждевременной родовой деятельности. Прогноз заболевания благоприятный, если своевременно выявили патологию и оказали медицинскую помощь.

        etodavlenie.ru

        Возможности современной медицины позволяют выхаживать новорожденных даже с массой 500 г.

        К сожалению, почти каждый пятый недоношенный ребенок страдает заболеванием глаз — ретинопатией недоношенных (РН), и 8% из них — тяжелыми формами.

        Ретинопатия недоношенных — это заболевание глаз, возникающее вследствие нарушения развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных малышей. Заболевание может привести к полной потере зрения.

        В 1951 году была установлена связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в кювезах. В сетчатке обменные процессы осуществляются не посредством дыхания, а гликолиза — это означает, что источником энергии служит расщепление глюкозы, протекающее без потребления кислорода. Под воздействием кислорода гликолиз угнетается, и сетчатка гибнет, заменяясь соединительной и рубцовой тканью. Поэтому относительно недавно единственной причиной ретинопатии недоношенных считалась высокая концентрация кислорода в инкубаторах. Однако ограничение его использования после этого открытия хотя и привело к снижению частоты заболевания, но повлияло на рост смертности от респираторного дистресс-синдрома и на количество тяжелых последствий гипоксии у выживших.

        В настоящее время считается, что ретинопатия недоношенных — это мультифакториальное заболевание, то есть оно может возникнуть под действием многих факторов. К группе риска по возникновению ретинопатии относятся недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации до 34 недель. Причем риск значительно увеличивается при проведении искусственной вентиляции легких более 3-х дней и кислородотерапии более 1 месяца.

        К числу дополнительных факторов риска относят:

        • тяжелые внутриутробные инфекции;
        • гипоксия (ишемия) мозга, кровоизлияния в мозг возникшие в результате осложнений беременности и родов.
        • Одним из важных факторов, возможно влияющим на развитие РН, является световое воздействие на незрелую сетчатку, так как в естественных условиях образование сосудов сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии света. Недоношенный ребенок попадает в условия избыточной освещенности.
        • Существует теория о генетической предрасположенности к заболеванию.
        • В основе болезни ретинопатии недоношенных лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. Васкуляризация (формирование сосудов) сетчатки плода начинается на 16 неделе беременности — от центра диска зрительного нерва к периферии — и заканчивается к моменту рождения доношенного ребенка. Соответственно, чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, и более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного плода — концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки: ее центральный отдел кровоснабжается, а на периферии кровеносные сосуды отсутствуют. После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.

          Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Вслед за этим начинается новообразование соединительной ткани за хрусталиком, которое вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

          Начало заболевания приходится на 4-ю неделю жизни, а пик — на 8-ю (время рождения доношенного ребенка). Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.

          Ретинопатию недоношенных классифицируют:

          по локализации патологического процесса (по отношению к зрительному нерву);

          по распространенности поражения. Окружность глаза можно разделить, как циферблат, — на 24 часа. Распространенность ретинопатии определяется по количеству пораженных «часов».

          по стадии. Ретинопатия недоношенных — прогрессирующее заболевание. Начинается оно постепенно, обычно на 4-10-й неделе жизни, и может прогрессировать быстро или медленно от 1-й до 5-й стадии. 3 стадия носит название «пороговой» и служит показанием для проведения коагуляции сетчатки. 5 стадия характеризуется тотальной отслойкой сетчатки и полной потерей зрения. ;

          по активности течения: активную (острую) и рубцовую фазы.

          У 60-80% детей развивается самопроизвольный регресс заболевания, причем в 55-60% без остаточных изменений на глазном дне. В остальных случаях заболевание протекает более тяжело и прогрессирует до рубцовых стадий.

          В 75% случаев РН течет по “классическому” типу проходя последовательно все 5 стадий, однако различают также такую форму ретинопатии как “плюс”-болезнь (или Rush-болезнь, молниеносная РН), характеризующуюся быстрым, злокачественным течением.

          Ретинопатия недоношенных часто сопровождается развитием осложнений :

        • близорукостью (миопией) и астигматизмом;
        • косоглазием и амблиопией («ленивый глаз»);
        • глаукомой;
        • катарактой;
        • отслойкой сетчатки. Она может возникнуть в подростковом возрасте как результат растягивания рубцовой ткани при интенсивном росте глазного яблока.
        • Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32-34 недели развития (обычно через 3-4 недели после рождения). Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения васкуляризации (образования сосудов сетчатки). При появлении первых признаков ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс”-болезни – 1 раз в 3 дня.

          Обследование глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка (с закапыванием атропина) и применением специальных детских векорасширителей. Первое обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

          Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют ультразвуковое исследование глаз. Для проведения дифференциальной диагностики между ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).

          В случае регресса ретинопатии новорожденных ребенка следует обследовать у офтальмолога один раз в 6-12 месяцев вплоть до 18 лет — на предмет исключения сопутствующих ретинопатии осложнений (в частности, отслойки сетчатки в подростковом возрасте).

          Лечение 3 стадии ретинопатии («пороговой») проводится с помощью лазеркоагуляции либо криокоагуляции аваскулярной (бессосудистой) зоны сетчатки, причем вмешательство должно быть проведено не позднее 72 часов от момента ее констатации. На более поздних стадиях применяется хирургическое лечение — циркулярное пломбирование склеры и транцилиарная витрэктомия.

          Криокоагуляцию чаще проводят под наркозом, реже — под местной анестезией. Техника ее заключается в замораживании аваскулярной (бессосудистой) части сетчатки. В случае успеха процедуры (то есть в 50-80% случаев) прекращается развитие рубцовой ткани и патологический процесс останавливается. В тоже время процедура сопряжена с определенным риском — может возникнуть падение сердечной деятельности и нарушение дыхания. Поэтому во время проведения криокоагуляции необходим постоянный мониторинг больного. По завершении процедуры вокруг глаз ребенка появляются отеки, гематомы, покраснения, которые проходят в течение недели.

          Большинство офтальмологов в настоящее время отдают предпочтение лазеркоагуляции бессосудистой сетчатки (так называемой транспупиллярной лазеркоагуляции), поскольку она менее травматична, более эффективна, дает меньшее количество побочных реакций, и позволяет точнее контроливать процесс вмешательства. Другие преимущества лазерной коагуляции:

        • процедура безболезненна, поэтому нет необходимости в обезболивании ребенка;
        • после процедуры практически отсутствует отек ткани;
        • воздействие на сердечную и дыхательную системы минимально.
        • При неэффективности криотерапии и лазера, прогрессировании отслойки или переходе ретинопатии из 3-й в 4-ю и 5-ю стадии на помощь приходит хирургия.

          Хирургическая техника, именуемая склеропломбировкой (циркулярное пломбирование склеры), достаточно эффективна при лечении отслойки сетчатки, особенно если отслойка небольшая. При склеропломбировке с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки и подтягивание ее до тех пор, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Исследования показали, что данная методика хороша даже на последних стадиях. Зрение, после удачной склеропломбировки улучшается значительно. При неудаче склеропломбировки или при невозможности ее проведения применяется витрэктомия.

          Витрэктомия («витреум» — стекловидное тело, «эктомия» — удаление) — это хирургическая операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. В случае частичной отслойки сетчатки операция дает шанс сохранить зрение. В случае полной отслойки — прогноз неблагоприятный.

          medportal.ru

          Ретинопатия недоношенных — вазопролиферативное поражение сетчатки, обусловленное незрелостью структур глаза у детей, рожденных раньше срока. Ретинопатия недоношенных характеризуется нарушением нормального васкулогенеза и нередко самопроизвольно регрессирует; в остальных случаях сопровождается помутнением стекловидного тела, миопией, астигматизмом, косоглазием, катарактой, глаукомой, тракционной отслойкой сетчатки. Ретинопатия диагностируется в ходе осмотра недоношенного ребенка детским офтальмологом с помощью офтальмоскопии, УЗИ глаза, электроретинографии, зрительных ВП. Лечение ретинопатии недоношенных может включать крио- или лазеркоагуляцию сетчатки, витрэктомию, склеропломбирование.

          Ретинопатия недоношенных

          Ретинопатия недоношенных — нарушение процессов васкуляризации сетчатки у детей, имеющих низкий гестационный возраст. Частота ретинопатии недоношенных в неонатологии и детской офтальмологии тесно коррелирует со степенью зрелости организма ребенка: так, у детей с массой тела менее 1500 г патология сетчатки развивается в 40-50% случаев; менее 1000 г – в 52-73%; а у глубоко недоношенных детей с массой тела менее 750 г – в 81-95% случаев. Парадоксальность ситуации заключается в том, что совершенствование условий выхаживания детей с экстремально низкой массой тела приводит к увеличению случаев ретинопатии недоношенных, которая в развитых странах становится ведущей причиной слепоты у детей.

          Нормальный васкулогенез (рост сосудов) сетчатки у плода начинается с 16 недели внутриутробного развития и завершается к 40 неделям гестации. Т. о., чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больше в его сетчатке содержится аваскулярных зон. Наиболее подвержены возникновению ретинопатии недоношенных дети, рожденные от преждевременных родов ранее 34-ой недели гестации с массой тела менее 2000 г.

          Развитие сосудов сетчатки регулируется различными медиаторами — факторами роста, из которых наиболее значимы и изучены фактор роста сосудистого эндотелия, фактор роста фибробластов и инсулиноподобный фактор. Нарушению регуляции нормального ангиогенеза и развитию ретинопатии у недоношенных способствуют условия, вызывающие изменение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. Дело в том, что метаболические процессы в сетчатке осуществляются посредством гликолиза, т. е. расщепления глюкозы, протекающего без участия кислорода. Поэтому длительное пребывание ребенка на ИВЛ, кислородотерапия, колебания в режиме назначения сурфактантов и т. п. способствуют развитию ретинопатии недоношенных.

          Дополнительными факторами риска, влияющими на возникновение ретинопатии недоношенных, служат гипоксия плода, внутриутробные инфекции, синдром дыхательных расстройств, внутричерепные родовые травмы, сепсис, анемия новорожденных и др. Одним из вероятных триггеров развития ретинопатии является воздействие на незрелую сетчатку недоношенного избыточной освещенности, тогда как в норме ангиогенез сетчатки протекает внутриутробно в отсутствии светового воздействия.

          Патогенез ретинопатии недоношенных связан как с нарушением образования новых сосудов сетчатки, так и с изменением уже сформировавшихся сосудистых трактов. При ретинопатии недоношенных образование сосудов в аваскулярных зонах периферии сетчатки прекращается, а новообразованные сосуды начинают прорастать в стекловидное тело, что в дальнейшем приводит к кровоизлияниям, новообразованию глиальной ткани, натяжению и тракционной отслойке сетчатки.

          Классификация ретинопатии недоношенных

          Принятая в мировой практике классификация ретинопатии недоношенных выделяет в течении заболевания активную и рубцовую (регрессивную) фазы. Активная фаза ретинопатии недоношенных, в зависимости от локализации и выраженности сосудистых изменений, подразделяется на 5 стадий:

        • I стадия – образование демаркационной линии – узкой границы, отделяющей васкулярную (сосудистую) часть сетчатки от аваскулярной (бессосудистой).
        • II стадия – формирование на месте демаркационной линии возвышения — демаркационного вала (гребня). Сосуды врастают в вал и могут образовывать небольшие участки неоваскуляризации.
        • III стадия – в области вала появляется экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация. Соединительная ткань и сосуды разрастаются по поверхности сетчатки и проникают в стекловидное тело.
        • IV стадия – соответствует частичной отслойке сетчатки, обусловленной экссудативно-тракционным механизмом. Данная стадия ретинопатии недоношенных подразделяется на подстадии: IVa — без отслойки макулы и IVб — с вовлечением в отслойку макулярной зоны.
        • V стадия – тотальное отслоение сетчатки воронкообразной формы (с узким, широким или закрытым профилем воронки).
        • В 70-80% случаев I и II стадии ретинопатии недоношенных самопроизвольно регрессируют, оставляя минимальные остаточные изменения на глазном дне. III стадия является «пороговой» и служит основанием для проведения профилактической коагуляции сетчатки. IV и V стадии ретинопатии недоношенных расцениваются как терминальные из-за неблагоприятного прогноза в отношении зрительных функций.

          В большинстве случаев при ретинопатии недоношенных наблюдается последовательное, постадийное развитие изменений, однако возможен молниеносный вариант («плюс»-болезнь), характеризующийся злокачественным, быстрым течением.

          Продолжительность активной стадии ретинопатии недоношенных составляет 3-6 месяцев. Если в течение этого времени не произошло спонтанного регресса изменений, наступает фаза рубцевания с развитием остаточных явлений. В этой стадии у ребенка могут развиваться микрофтальм, близорукость, косоглазие и амблиопия, поздняя отслойка сетчатки, фиброз стекловидного тела, осложненная катаракта, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока.

          Объективные офтальмологические данные являются единственными проявлениями ретинопатии недоношенных, особенно в ее активной фазе, поэтому одновременно могут расцениваться как симптомы заболевания.

          Диагностика ретинопатии недоношенных

          Для выявления ретинопатии обследованию детского офтальмолога подлежат все недоношенные через 3-4 недели после рождения. В более раннем возрасте признаки ретинопатии недоношенных еще не проявляются, однако при офтальмологическом осмотре может быть выявлена другая врожденная патология глаза: глаукома, катаракта, увеит, ретинобластома.

          Дальнейшая тактика предполагает динамическое наблюдение недоношенного ребенка офтальмологом каждые 2 недели (при незавершенной васкуляризации сетчатки) либо еженедельно (при первых признаках ретинопатии), либо 1 раз в 2-3 дня (при «плюс»-болезни). Осмотры недоношенных детей проводятся в присутствии неонатолога и анестезиолога-реаниматолога.

          Основным методом выявления ретинопатии недоношенных служит непрямая офтальмоскопия, осуществляемая после предварительного расширения зрачка (мидриаза). С помощью УЗИ глаза дополнительно выявляются экстраретинальные признаки ретинопатии недоношенных в III-IV стадиях. С целью дифференциальной диагностики ретинопатии недоношенных и патологии ЗН (аномалий развития или атрофии зрительного нерва) выполняется исследование зрительных ВП, электроретинография ребенку. Для исключения ретинобластомы информативны УЗИ и диафаноскопия.

          Для оценки степени отслойки сетчатки предлагается использовать оптическую когерентную томографию.

          Лечение ретинопатии недоношенных

          В I–II стадии ретинопатии недоношенных лечение не показано. В III стадии с целью предупреждения прогрессирования ретинопатии недоношенных до терминальных стадий проводится профилактическая лазеркоагуляция либо криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки (не позднее 72 часов от момента выявления экстраретинальной пролиферации).

          Эффективность профилактического коагуляционного лечения при ретинопатии недоношенных составляет 60-98%. Среди местных осложнений хирургических процедур встречаются ожоги глаз, гифема, преретинальные мембраны, иридоциклиты, окклюзия центральной артерии сетчатки. Общесоматические осложнения могут включать апноэ, цианоз, брадикардию или тахикардию.

          Оценка результативности коагуляционного лечения ретинопатии недоношенных проводится спустя 10-14 дней. При стабилизации или регрессе процесса лечение расценивается как эффективное; в случае продолжающейся эктраретинальной пролиферации возможно повторение крио- или лазеркоагуляции.

          В регрессивном и послеоперационном периоде назначаются инстилляции лекарственных препаратов (дизинфицирующих, антиоксидантных, противовоспалительных), физиотерапевтическое воздействие (электрофорез, магнитостимуляция, электроокулостимуляция).

          В случае дальнейшего прогрессирования ретинопатии недоношенных до IV-V стадий возникает необходимость проведения витрэктомии (ленсвитрэктомии) или циркулярного пломбирования склеры (экстрасклерального пломбирования).

          Прогноз и профилактика ретинопатии недоношенных

          У большинства детей ретинопатия недоношенных не прогрессирует дальше I-II стадии, изменения сетчатки подвергаются обратному развитию; при этом сохраняется достаточно высокая острота зрения. Тем не менее, у половины из них к 6-10 годам выявляются аномалии рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), глазодвигательные нарушения (косоглазие, нистагм). При прогрессировании ретинопатии недоношенных до IV-V стадии или молниеносной форме заболевания прогноз на сохранение зрительной функции неблагоприятный.

          Профилактика ретинопатии недоношенных – это, прежде всего, профилактика преждевременных родов; проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности; правильное выхаживание недоношенных, их динамическое наблюдение детским офтальмологом. Дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, в старшем возрасте должны проходить регулярное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, электрофизиологические исследования, компьютерную периметрию и др.

          www.krasotaimedicina.ru

          Диагностика и лечение ретинопатии недоношенных детей

          Важно знать! Если зрение начало подводить, немедленно добавьте в свой рацион этот про. Читать далее >>

          Ретинопатия недоношенных часто является причиной слепоты и слабовидения детей. В России распространенность заболевания варьируется от 6,9% до 47,4%, по данным разных источников. В эту группу попадают недоношенные дети с установленной офтальмологической патологией в возрасте до 35 недель и массой при рождении менее 2000 г. Развитие ретинопатии недоношенных обусловлено различными внутренними и внешними факторами, которые неблагоприятно воздействуют на незрелую сетчатку ребенка.

          Ретинопатия недоношенных детей является мультифакториальным заболеванием, наиболее важную роль в формировании этой патологии играет малый гестационный возраст (период развития в утробе) и низкая масса тела при рождении.

          Можно разделить основные факторы риска на две группы:

        • отягощенный анамнез по акушерским и гинекологическим заболеваниям матери (аборты, выкидыши и др.);
        • экстрагенитальная сопутствующая патология (болезни мочевыделительной системы, системы кровообращения и др.);
        • тяжелое течение беременности (нарушение прикрепления плаценты, хроническая фетоплацентарная недостаточность).
        • малый гестационный возраст (дети, рожденные до 37 недель беременности);
        • низкий вес тела (менее 2500 г);
        • длительная и интенсивная искусственная вентиляция легких продолжительностью более 5 суток и оксигенотерапия свыше 28 дней;
        • сопутствующая патология (анемия, асфиксия, гипоксия, кровоизлияния в мозг и др.)

        По активности процесса выделяют две фазы ретинопатии недоношенных:

        По локализации процесса можно определить три зоны, концентрически расположенных вокруг диска зрительного нерва:

      • 1. Внутренняя (задний полюс глаза ) — описывает круг, радиус которого равен удвоенному расстоянию от диска зрительного нерва до фовеолы.
      • 2. Средняя — кольцо кнаружи от первой зоны до начальной части зубчатой линии, проходящее через височную часть в экваториальной области;
      • 3. Периферическая — полукольцо, охватывающее височную часть сетчатки.
      • Протяженность патологического очага оценивают с помощью циферблата часов. Если новообразование сосудов занимает 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианов, это является «пороговой стадией», при достижении которой необходимо срочное лечение (лазерная коагуляция сетчатки).

        Выбираем глазные капли!

        Малышева: «Как просто восстановить зрение. Проверенный способ — записывайте рецепт. » Читать далее >>

        Классификация активной фазы ретинопатии недоношенных включает 5 стадий:

      • Первая — наличие демаркационной линии, разделяющей аваскулярную и сосудистую зоны. Перед ней сосуды сетчатки расширены, извиты, имеются артериовенозные шунты.
      • Вторая — появление на месте линии гребня. Его цвет изменяется от белого до фиолетового. В этой области отмечается отечность сетчатки, она может проминировать (выступать) в стекловидное тело. Сосуды расширены и извиты, а количество артериовенозных шунтов увеличивается.
      • Третья — в области гребня появляется пролиферация сосудов и фиброзная ткань.
      • Четвертая — наблюдается тракционная субтотальная отслойка сетчатки с отделением в макулярной области и без.
      • Пятая — тотальная (полная) отслойка.
      • Помимо «классических» стадий ретинопатии недоношенных, принято выделять особую форму течения заболевания — плюс-болезнь. Для этой формы характерны сосудистая активность и прогрессирование процесса в сетчатке при первой-третьей стадиях ретинопатии недоношенных, сочетающихся с расширением и патологической извитостью сосудов сетчатки в 2 и более квадрантах глазного дна, появлением артериовенозных аркад и кровоизлияний на ее периферии. При ней возникают умеренное расширение сосудов радужки и кратковременная ригидность зрачка.

        Также ретинопатия недоношенных может протекать по более тяжелому варианту, при котором характерны молниеносное развитие и отсутствие стадийности. Эта форма называется задней агрессивной ретинопатией недоношенных. При ней наблюдаются ригидность зрачка, экссудация в стекловидном теле, рубеоз радужки, расширение и патологическая извитость сосудов сетчатки во всех квадрантах глазного дна.

        Активная фаза ретинопатии недоношенных в среднем длится 3-6 месяцев. При отсутствии прогрессирования заболевания наблюдается ее спонтанный регресс.

        В зависимости от выраженности патологических очагов на глазном дне выделяют 5 степеней рубцовой фазы ретинопатии недоношенных:

      • 1-я — выявляются незначительные сосудистые изменения на периферии, практически не оказывающие влияния на зрительные функции.
      • 2-я — остаются витреоретинальные дистрофические изменения и эктопия макулы, которые впоследствии могут привести к вторичным отслойкам сетчатки.
      • 3-я — тяжелая деформация в зоне диска зрительного нерва с выраженными дистрофическими изменениями и эктопией макулы.
      • 4-я — выявляются грубые серповидные складки, зрительные функции значительно снижены.
      • 5-я — тотальная воронкообразная отслойка сетчатки.
      • Рубцовая фаза ретинопатии недоношенных может сочетается с отеком и помутнением роговицы, передними и задними синехиями, атрофией радужки, мелкой передней камерой и развитием закрытоугольной глаукомы, энтропионом (заворотом век), помутнением хрусталика.

        Для диагностики ретинопатии новорожденных в активной фазе используется следующий алгоритм:

      • Скрининг всех недоношенных детей с возрастом гестации до 35 недель и массой тела при рождении менее 2000 г. Проводится обычно на 3-4-ю неделю.
      • Офтальмоскопия непрямым бинокулярным методом с использованием линз и ретинальной педиатрической камеры. Осмотр производится после медикаментозного мидриаза циклоплегическими препаратами (Тропикамид 0,5%, Циклопентолат 1,0%, Фенилэфрин 2,5%).
      • Мониторинг динамического состояния. Повторные осмотры врача-офтальмолога проводятся при наличии у младенца аваскулярных зон 1 раз в 2 недели, при ретинопатии первой и второй стадий — еженедельно, при третьей стадии, плюс-болезни и задней агрессивной форме — 1 раз в 3 дня.
      • Ультразвуковое исследование (А-, В-сканирование) показано обычно при третьей стадии ретинопатии недоношенных при наличии гребня и экстраретинальной пролиферации.
      • Оптическая когерентная томография (ОКТ ) сетчатки позволяет оценить структурные изменения точнее, чем при обычном методе исследования глазного дна. ОКТ сетчатки дает возможность выявить кистозный отек, эпиретинальный фиброз и т. д.
      • Флюоресцентная ангиография с применением педиатрической камеры используется реже, но может помочь в выявлении зон локализации патологического процесса, обычно перед проведением лазерной коагуляции сетчатки.
      • moi-oftalmolog.com

        Смотрите так же:

        • Ребенок в 2 года не спит днем комаровский Ребенок 2 месяца не спит днем комаровский Почему грудничок не спит днем или ночью? Возможные причины и советы. Когда не спит малыш, не спят и родители. В результате и взрослые, и кроха переутомлены, в плохом настроении, а мама не в состоянии справляться со своими ежедневными обязанностями. Считается, что груднички должны спать почти […]
        • Можно ли выписать ребёнка в меньшую площадь Подробная инструкция выписки несовершеннолетнего ребенка из квартиры Статья обновлена: 5 апреля 2018 г. Выписать несовершеннолетнего ребенка из квартиры можно, только предоставив новое место жительства, т.к. выписать ребенка в “никуда” (оставить его без прописки) не разрешат. Поэтому до выписки с прежнего места жительства необходимо […]
        • Лечение бронхита у маленького ребенка Вирусный бронхит симптомы и лечение у детей и отличие от бактериального Сильный кашель, головная боль, насморк, температура – ваш ребенок заболел бронхитом? В 90% случаях бронхит оказывается следствием вирусных инфекций (чаще ОРВИ). Вирусы, попадая в бронхолегочные пути, активно размножаются, вызывая образование слизи, которая блокирует […]
        • Пособия семьям с детьми в россии Социальные выплаты и пособия Что такое государственные социальные выплаты Средства выделяются безвозмездно в следующих случаях: Для частичного или полного возмещения временно утраченного дохода (пособие по безработице, по случаю временной утраты трудоспособности, по беременности и родам и др.). Оказания финансовой поддержки при […]
        • Поставить клизму месячному ребенку Как ребенку сделать клизму А это значит, что использовать клизму нужно только в самых крайних случаях, когда все другие способы (коррекция питание, массаж животика, слабительное) не приносят малышу облегчения. Как поставить ребенку клизму в домашних условиях • Подготовить всё необходимое: стерильный резиновый грушевидный баллон […]
        • Лечение ротавируса у детей Грамотное лечение ротавируса у ребенка 2-3 лет и у годовалого: чем лечить, чтобы не навредить Ротавирусная инфекция – заболевание, с которым наиболее часто сталкиваются дети в возрасте от 0,5 года до 5 лет. Новорождённых этот недуг не беспокоит, поскольку у них в организме ещё присутствуют антитела от матери. После 3 лет в организме […]
        • Нарушения психического развития детей в доме ребенка Нарушение психического развития Нарушение психического развития представляет собой психическое состояние, которое характеризуется замедленными темпами формирования личности и психических функций, а также нарушениями в умственной и познавательной способности. Симптомы и причины нарушений психического развития Нарушения психического […]
        • Экологическое воспитание для дошкольников Экологическое воспитание дошкольников с учетом ФГОС. Формы и методы экологического воспитания Задачи, поставленные во ФГОС перед дошкольной педагогикой, нацелены на конечный результат — формирование целостной духовно-нравственной личности. Одной из важных сторон этого процесса является экологическое воспитание. Только человек […]